Nem toda Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) é COVID mal diagnosticada!

REFERÊNCIAS:

[1] Link para as reportagens citadas: 

  1. As mortes incógnitas da pandemia
  2. Brasil pode ter 21 mil mortes a mais por Covid-19, aponta levantamento inédito
  3. Capitais com poucas mortes por Covid-19 têm até 12 vezes mais óbitos por doença respiratória
  4. Minas tem 45 mortes por SRAG indeterminada a cada 10 por COVID-19

[2] DIRETRIZES PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA COVID-19

[3] Definição de SRAG para casos de Influenza

[4] Portaria de Consolidação nº 4 de 28 de setembro de 2017, que fala sobre a obrigatoriedade de se notificar as síndromes respiratórias por Influenza e SARS-COV1

[5] Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus COVID-19

[6] Portarias publicadas para o enfrentamento da COVID-19 no Brasil 

[7] Doença pelo Coronavírus 2019 – Atualização das Definições de Casos

[8] Doença pelo Coronavírus 2019 – Boletim Nº 5

[9] https://opendatasus.saude.gov.br/dataset/bd-srag-2020

[10] Planilha SRAG 16-06: Como o Ministério não atualizou a planilha de SRAG corretamente, disponibilizo a planilha utilizada para as análises aqui.

[11] Variation in False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction–Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure | Annals of Internal Medicine

[12] Portal da Transparência de Cartórios – Especial Covid-19

[13] Planilha com os gráficos do vídeo

ROTEIRO:

Com o avanço da epidemia de COVID pelo Brasil, diversas reportagens [1] de alcance nacional têm afirmado que estados com menos casos de COVID apresentam uma proporção muito maior de casos de síndrome respiratória aguda grave (a SRAG). Estaria o governo de estados com menos casos da COVID omitindo dados, enquanto a população morre por essa estranha epidemia de síndrome respiratória? 

Segundo as reportagens produzidas com a consultoria de cientistas de dados e epidemiologistas, sim. Elas são categóricas em afirmar que o Brasil estaria subnotificando casos de coronavírus, enquanto os números da síndrome respiratória, que é uma das consequências da COVID, se encontram em níveis alarmantes. Os títulos das reportagens chamam atenção, com frases de efeito como “Estados que vencem a COVID, perdem para a SRAG”, dando a entender que os casos de COVID estariam sendo classificados como SRAG inespecífica só para maquiar os dados.

Por essa razão, nós do Olá, Ciência, decidimos apresentar um argumento contrário a essa explicação simplista de que governos estariam maquiando dados. Na ciência, problemas complexos, como a epidemia de coronavírus, normalmente exigem soluções complexas e essa explicação sugerida pelas reportagens não parece muito aprofundada, pelo menos pra nós. Por isso, decidimos utilizar a ciência para investigar mais de perto esses dados. Afinal, todas essas Síndromes respiratórias não especificadas, são mesmo COVID sem diagnóstico?

Pra entender como fizemos essa análise, precisamos entender primeiro o que é uma síndrome respiratória aguda grave. O Ministério da Saúde, em seu documento oficial de Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da COVID-19 [2], reforçou a definição do que seria um caso suspeito de Síndrome Respiratória Aguda Grave, definido ainda em 2009, quando tivemos um surto de Influenza no Brasil [3]

Um caso de SRAG é definido como um paciente que chega no hospital apresentando Síndrome Gripal (ou seja, com febre, tosse ou outros sintomas de resfriado comum) acompanhado de algum sintoma respiratório grave, como desconforto respiratório, níveis de oxigênio no sangue abaixo de 95% ou até coloração azulada, que indicaria que a pessoa não está respirando direito. Até janeiro desse ano, a SRAG era de notificação obrigatória apenas se confirmada a infecção pelo vírus Influenza ou pelo SARS-COV1, o vírus que causou a SARS em 2002 e 2003 [4]. Isso significa que pneumonias e outros quadros respiratórios graves não eram notificados como SRAG antes da entrada do coronavírus no Brasil.

Isso, em janeiro. Já em fevereiro, à medida em que o mundo se dava conta do problema que seria uma possível pandemia do coronavírus, com a OMS declarando emergência de saúde pública de interesse internacional, o Ministério da Saúde elaborou uma série de protocolos, notas técnicas [5][6] e alterou a definição do que seria o caso suspeito de coronavírus. Inicialmente, esses protocolos incluíam só quem chegava do exterior com sintomas de gripe como caso suspeito, mas à medida em que os surtos de coronavírus avançavam pelo mundo e o Brasil confirmava os seus primeiros casos, o Ministério passou a incluir como suspeito também pessoas que apresentem sintomas de gripe que tiveram contato próximo com suspeitos de coronavírus [7]. 

Ou seja, quem chegava com sintoma respiratório, incluindo aqueles que definem a SRAG e teve histórico de contato com caso suspeito era classificado como um novo suspeito e, precisava ser notificado e testado. Até que em 11 de março, o que é considerado semana 11 do calendário epidemiológico, a OMS declara pandemia de coronavírus e o Ministério na mesma semana libera um boletim epidemiológico com novas atualizações indicando que, após os municípios terem confirmado o seu primeiro caso local de coronavírus, toda Síndrome Respiratória Aguda Grave precisaria ser notificada e testada como suspeita de coronavírus.

Isso significa que qualquer condição médica que esteja gerando síndrome respiratória, seja ela infecciosa ou não, têm que, obrigatoriamente, entrar como suspeita de COVID e ser notificada, algo que nunca havia acontecido antes. Lembrem-se que antes dessa nova diretriz, apenas as síndromes respiratórias confirmadas por Influenza ou aquelas suspeitas de SARS de 2003 eram de notificação obrigatória.

Da parte infecciosa, temos o próprio coronavírus que causa SRAG, temos os vírus respiratórios comuns, temos o Influenza e bactérias que causam pneumonia e infecção generalizada (chamada septicemia) e consequentemente, síndrome respiratória. 

Já da parte não infecciosa, doenças como câncer de pulmão, outros cânceres com metástases nos pulmões, infarto, derrame, que são condições que, apesar de nem todas estarem diretamente relacionadas ao sistema respiratório, também levam o paciente à insuficiência respiratória. Um ótimo exemplo é a insuficiência renal que gera alguns distúrbios metabólicos que afetam os níveis de oxigênio no sangue e também levam à síndrome respiratória aguda grave. 

Como nos momentos iniciais, antes de realizar qualquer teste, quando o paciente chega ao hospital, é difícil saber o que está causando aquele quadro respiratório similar à síndrome respiratória aguda grave. Então,  esse paciente que pode estar com infarto ou AVC, acaba sendo notificado como SRAG suspeito de coronavírus, e tem sua amostra colhida para testes.

Mas então, o simples fato de as diretrizes do Ministério da Saúde terem sido atualizadas, reforçando a importância da notificação de SRAGs, justifica o aumento dessas notificações? E essa maior sensibilização dos profissionais de saúde a esse problema que não era notificado antes explica tudo? 

 Bom, é isso que resolvemos verificar.

Nós usamos a base dados disponível no OpenDataSus [9][10], um sistema oficial de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, que recebe todos os dados de notificações dos estados.. A base de dados é muito rica, porque ela justamente contempla os dados das fichas de notificação desses pacientes e contém informações como a data dos primeiros sintomas, se a pessoa evoluiu pra cura ou óbito, se foi feito algum teste e qual o resultado, entre outros. Então vamos lá. Há algumas semanas nós começamos a fazer lives semanais para explicar e acompanhar a situação da COVID-19 em Minas Gerais, e as análises que fizemos agora foram majoritariamente para o estado de Minas Gerais, um dos estados apontados com a menor quantidade de COVID em relação à quantidade de SRAG.

É importante a gente entender que quando a amostra é colhida, o resultado dessa análise pode levar o caso para alguns caminhos. Se der positiva para COVID19, o diagnóstico é encerrado no Coronavírus. Se der negativo, a amostra também é testada para outros vírus respiratórios e microorganismos, incluindo o Influenza, e caso dê negativo em todos os testes, o diagnóstico é encerrado como SRAG não especificada.

Quando avaliamos os números de SRAG não especificada, isto é, sem nenhum diagnóstico, percebemos realmente que houve um aumento expressivo das notificações por semana em relação às notificações de COVID em Minas.

Exatamente o que as reportagens estão falando… Mas por mais que isso pareça dar o veredito, vamos entender o que está acontecendo mais a fundo. O aumento de notificações de SRAG não especificada se inicia exatamente na semana 11, no momento em que o Ministério alterou o critério de notificação das SRAGs, sugerindo que esse aumento não se deve a casos de coronavírus que não tiveram diagnóstico, mas sim todas as outras SRAGs que não eram notificadas antes, e que agora passaram a entrar no sistema como suspeitas de coronavírus, mas que deram resultado negativo. 

Percebam que a curva de COVID, apesar de ser bem menor do que a curva de SRAG, apresenta um aumento gradual ao longo das semanas, característico de uma doença infecciosa emergente em uma população e, ao mesmo tempo, epidêmica, enquanto a curva de SRAG tem um aumento abrupto, como se várias pessoas tivessem se infectado de repente e aparecessem doentes na semana seguinte. Mas observem que depois a curva de SRAG se estabiliza, enquanto a de COVID continua crescendo. Só que tem um problema nesse gráfico. Percebam que a curva de SRAG cai à medida em que nos aproximamos da semana atual.

Sabendo que o estado de Minas realiza poucos testes e não está conseguindo suprir a demanda, resolvi unir os dois gráficos e incorporar os casos em que foi colhida amostra, mas o teste ainda não ficou pronto.

Em cinza, estão os casos que ainda não tiveram resultado, mostrando que a curva de SRAG cai justamente porque os testes estão atrasados. Enquanto isso, a curva de COVID permanece crescente, o que foi visto no gráfico anterior, mesmo com o atraso dos testes. O que eu quero dizer, pessoal, é que se essa SRAG não especificada fosse COVID não diagnosticada, com o aumento da transmissão do coronavírus, ela deveria aumentar e vimos que até a semana 18, ela se mantém praticamente estável.

Resolvi avaliar os dados de São Paulo, que é um estado que está fazendo mais que o dobro de testes de Minas pra ver se o mesmo aconteceu.

Vejam que de fato, assim como Minas Gerais, no estado de São Paulo, a curva azul de SRAG permanece praticamente estável, não sugerindo que se trata de uma doença contagiosa como a COVID não diagnosticada. Por outro lado, fica claro o aumento da proporção de casos de COVID à medida em que a epidemia avança, com as semanas mais próximas da atual apresentando atraso nos testes, o que o estado de são Paulo também não está imune, assim como o restante do Brasil que tem uma deficiência generalizada de testes.

Beleza, nós vimos que esses casos de SRAG não parecem ser de doenças infecciosas, porque não crescem como uma epidemia. Mas vimos também que Minas está fazendo pouco teste.

Quem me garante que esses casos de SRAG não especificada foram realmente testados? Pensando dessa forma, eles podem ser COVID que não foi testada. Nós analisamos isso também.

Todo caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave tem que, obrigatoriamente, passar por testagem e nós vimos que 92% dos casos notificados tiveram amostra colhida e passaram por testes.

Desses, a grande maioria deu negativo para COVID e outros vírus respiratórios e por isso, foi classificado como SRAG não especificado. 

Da pequena quantidade dos que não fizeram testes, 72% não tiveram amostra coletada e aí não sabemos porquê, pois deveriam ter coletado e em 28% dos que não fizeram testes, a amostra foi coletada e o teste não foi realizado por diversos fatores, como por exemplo a amostra pode ter chegado ao laboratório em más condições ou ter sido colhida fora do período ideal. 

E isso é outro ponto. Será que as amostras que foram testadas foram colhidas no período ideal de detecção do teste de PCR? Afinal, uma reportagem da Folha denunciou que a nível Brasil, muitas amostras estão sendo colhidas fora desse período, em que a capacidade de identificar o vírus ativo no corpo já é muito pequena.

https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2020/06/subnotificacao-de-6000-mortes-por-coronavirus-pode-ter-sido-causada-por-falha-em-testes.shtml

Felizmente, o banco de dados do OpenDataSus também fornece essa informação. Verificamos que a maioria das amostras foram colhidas até o 10º dia após o início dos sintomas, o que é considerado um período razoável para a detecção pelo teste de PCR, de acordo com estudos científicos. Apenas um pequeno número, cerca de 8% das amostras, foram coletadas fora do período ideal, e um número menor ainda foi coletada fora da janela de detecção, sendo improvável detectar o vírus nesses pacientes.

De acordo com esses dados, podemos afirmar que a maioria dos resultados negativos é, de fato, negativo. Mesmo considerando a qualidade do teste de PCR, que pode falhar em alguns casos, esse teste ainda é o padrão ouro para a detecção do coronavírus no mundo.

Apesar de não termos encontrado nada até agora que sugira que essas SRAGs não especificadas são COVID mal diagnosticada, nós fizemos mais algumas análises. Se considerarmos que boa parte dessas SRAG são COVID e que não temos tratamentos eficazes até o momento para COVID, a evolução clínica desses casos dependeria exclusivamente da doença em si e de mecanismos de defesa dos pacientes. Isso significa que se avaliássemos quanto tempo em média, quem morreu de SRAG e quem morreu de COVID demorou pra morrer, teríamos que ver uma curva semelhante, já que as SRAG seriam COVID mal diagnosticada. Mas não é isso que vemos.

Essa é a curva que mostra o número de mortes que ocorreram por dia após o início dos sintomas, primeiro pra SRAG não especificada e essa aqui pra quem foi diagnosticado com COVID.

Percebam que a curva SRAG não especificada mostra que quem morre com esse quadro clínico, morre muito mais cedo do que quem morre de COVID. O pico para quem morre de SRAG acontece já no 3º dia de início dos sintomas e depois cai rapidamente, enquanto quem morre de COVID, morre a partir do 6º dia de sintomas, com um arrasto para a direita. Se casos de COVID mal diagnosticada estivessem presentes em grande número dentre os casos de SRAG não especificada, veríamos um desvio desse pico para a direita. O caso aqui indica que quem morre de SRAG já chega no hospital com quadros bastante graves, com risco de vida ou morte, enquanto quem morre por COVID, aparentemente, se agrava durante a internação e morre mais tarde, conforme temos visto na literatura científica, com muitas mortes acontecendo depois de 10, 15 dias de internação.

Então resolvemos olhar como esses pacientes com SRAG não especificada e COVID que morreram chegaram ao hospital. Apesar dessa análise ser qualitativa e com menor rigor do que as anteriores, o que nós vimos é que aquelas pessoas em que o resultado do teste deu negativo para todos os demais vírus, chegam no hospital com câncer, não só de pulmão, mas outros tipos que dão metástase nos pulmões, doença pulmonar obstrutiva crônica, infecção urinária com sepse, todas essas condições, que nós já falamos que são capazes de causar uma síndrome respiratória aguda grave e que, pelas mudanças de diretrizes do Ministério da Saúde, precisam ser notificadas e testadas como suspeitas de COVID. Enquanto isso, quem dá positivo para COVID, apesar de vermos alguns casos de câncer, AVC e doença pulmonar obstrutiva crônica, chega no hospital, em sua maioria, com hipertensão, obesidade e diabetes, mas apresentando também a síndrome respiratória aguda grave.

Dessa forma, todas as evidências apontam para a conclusão de que essas SRAGs não especificadas são essas doenças que causam síndrome respiratória, mas que só agora passaram a ser notificadas. Quando testadas para coronavírus, é claro que vão dar negativo.

Muita gente, quando eu apresentei essas ideias, me perguntou… Lucas, mas como você explica o excesso de mortes que estamos tendo em 2020 quando comparado com 2019? Bom, eu não nego que haja excesso de mortes ocorrendo por causa do COVID-19 no Brasil. A questão é que o mesmo ainda não pode ser dito para Minas Gerais. Eu peguei os dados de MG de registros de mortes em Cartório até o dia primeiro de junho para eliminar possíveis atrasos de registro de dados no sistema, e até aquele momento, haviam morrido menos pessoas em Minas em 2020 do que em 2019. Isso não indica que estamos bem, pelo contrário, indica que estamos no início da curva e que, por essa razão, nossos números de SRAGs ainda são mais altos que os números de COVID-19. Vejam que a COVID já está fazendo vítimas de forma significativa e daqui a algumas semanas, terá morrido sim mais gente do que em 2019 em Minas. A questão é que não há indícios de subnotificação de mortes por COVID que são notificadas como SRAG não especificada, já que vimos que o aumento nos números da síndrome respiratória se referem a outras causas como septicemia e pneumonia que diminuíram, sendo agora chamadas SRAG. Isso pode ser confirmado não só em minas, mas também a nível Brasil.

Pra reforçar essa hipótese de que os altos números de SRAG se devem a essa maior notificação de doenças que antes não eram notificadas, eu também usei esses gráficos do Ricardo Parolin, mostrando como em estados como o Ceará e o Pará que já passaram por uma epidemia de grandes proporções de COVID, a curva de SRAG foi praticamente esquecida perante à curva de COVID. E no estado do Paraná, que assim como Minas Gerais, não chegou no pior momento da epidemia, a curva de SRAG apresenta o mesmo padrão do estado de Minas Gerais.

Então pessoal, eu concluo que Minas Gerais não está ganhando a batalha contra a COVID e perdendo para SRAG. Na verdade, estamos no início da curva de COVID em Minas, enquanto a síndrome respiratória grave, que nunca havia sido tão notificada, passou a ser vista pelas equipes de saúde, elevando seus números. Essa situação revela como precisamos melhorar o nosso sistema de vigilância epidemiológica pra casos como esse e como o do aumento de notificações de microcefalia lá em 2015, que também não era notificada, parem de acontecer. Todos esses dados nos mostram que não basta uma única análise, não basta caminhar por percursos fáceis e pegar a explicação mais simplista, principalmente quando isso tem efeitos tão radicais na opinião pública. E sabe o que também seria impactante você descobrir agora? Descobrir que independente do que você faça, a sua imunidade vai diminuir ao longo do tempo, então assista esse vídeo que fizemos sobre porque a imunidade dos idosos é baixa. Ou a esse vídeo relacionado.

Me coloco aberto a críticas, ao apoio de quem quiser contribuir e quem quiser nos ajudar com mais análises. Um grande abraço, valeu!


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